Bestelformulier jubileumboek/-DVD

Vul het onderstaande formulier in om het boek en/of de DVD te bestellen. Uw gegevens worden niet gepubliceerd.

Personalia

Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
E-mailadres:

Bestelling

Jubileumboek, à € 15,00: exemplaren (€ 0.00)
Jubileum-DVD, à € 7,50: exemplaren (€ 0.00)
Of Jubileumboek/-DVD, à € 20,00: exemplaren (€ 0.00)

Totale kosten

De totale kosten voor deze bestelling bedragen € 0.00. U wordt verzocht dit bedrag over te maken op bankrekening 1197.38.082 t.n.v. Stichting "Een Eeuw Vooruitgang" o.v.v. Reünie 12 juni 2010 en uw naam.
Het bedrag dient voor 12 juni 2010 te zijn ontvangen.